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Formulaire Médical Chirurgie Bariatrique avec Dr Patrick Noel

My Medical Form

Bariatric Surgery in Tunisia

To enable Dr. Jabbes Hatem to establish an accurate medical diagnosis, please complete the form below.

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Choose the desired interventions:
Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

Eating Behaviors

Entre les repas, vous grignotez :
Vous privilégiez la nourriture :
Le volume des repas ...
Au niveau des repas ...
Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..?
Vous buvez des boissons sucrées ?

Background  Medical

Check if "Yes"
Addictions et dépendances
Épisodes dépressifs
Prenez-vous des médicaments ?
Pensez vous souffrir de troubles alimentaires ?
Allergies
Suivez-vous actuellement un traitement ?

Surgical History

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
Suites de l'intervention :

Tobacco / Alcohol

Êtes vous fumeur(se) ?
Consommez-vous de l’alcool ?

Stay

Pensez vous venir :
Possédez-vous un passeport valide ?
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