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Mon Formulaire Médical
Chirurgie Bariatrique

Pour permettre au Dr Patrick Noel notre expert français en chirurgie bariatrique d’établir un diagnostic médical précis, nous vous prions de bien remplir le formulaire ci-après.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Choisissez les interventions souhaitées :
Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

Comportements Alimentaires

Entre les repas, vous grignotez :
Vous privilégiez la nourriture :
Le volume des repas ...
Au niveau des repas ...
Vous mangez de la nourriture industrielle, fast food ..?
Vous buvez des boissons sucrées ?

Antécédents Médicaux

Cochez si "Oui"
Addictions et dépendances
Épisodes dépressifs
Prenez-vous des médicaments ?
Pensez vous souffrir de troubles alimentaires ?
Allergies
Suivez-vous actuellement un traitement ?

Antécédents Chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
Suites de l'intervention :

Tabac / Alcool

Êtes vous fumeur(se) ?
Consommez-vous de l’alcool ?

Séjour

Pensez vous venir :
Possédez-vous un passeport valide ?
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