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Mon Formulaire Médical
Chirurgie Esthétique et Réparatrice en Tunisie

Pour permettre au Dr Dhouib Faiza d’établir un diagnostic médical précis, nous vous prions de bien remplir le formulaire ci-après.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

Antécédents Médicaux

Cochez, si "OUI"
Addictions et dépendances
Épisodes dépressifs
Prenez-vous des médicaments ?
Allergies
Suivez-vous actuellement un traitement ?

Antécédents Chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
Suites de l'intervention :

Antécédents Gyneco-obstétricaux

Désirez vous de nouvelles grossesses ?

Tabac / Alcool

Êtes vous fumeur(se) ?
Consommez-vous de l’alcool ?

Séjour

Pensez vous venir :
Possédez-vous un passeport valide ?
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